La letteratura scientifica classica ci riporta che tale sindrome è un processo degenerativo e/o infiammatorio a carico del muscolo sovraspinoso. Tale muscolo fa parte della cuffia dei rotatori della spalla e partecipa ai movimenti di abduzione (ovvero allontanamento del braccio dall’asse centrale del corpo) e di rotazione esterna del braccio.
I pazienti che manifestano tale sindrome hanno difficoltà quindi a muovere il braccio, soprattutto nei primi gradi di movimento, e manifestano dolore localizzato sul vertice della spalla. La tipicità di tale sindrome è l’incremento del dolore notturno. Le cause scatenanti sono da ascrivere ad overuse e gesti overhead. Per overuse si intendono tutti quei movimenti ripetitivi che sollecitano costantemente tale muscolo e in particolare i movimenti overhead. Questi ultimi sono movimenti tipici degli sportivi come nel “servizio” del tennista o nel pallanuotista. Riguardano spesso anche i non sportivi come le casalinghe o gli imbianchini.
Attenendosi alle indicazioni scientifiche, il trend terapeutico moderno quindi prevede tre tipi di metodiche:
- Lesione completa (o superiore al 75%, soprattutto nei pazienti giovani): intervento chirurgico i ricostruzione.
- Lesione parziale acuta: Antiinfiammatorio, Crioterapia, Tecarterapia.
- Lesione parziale cronica: Mobilizzazione, Tecarterapia, Onde d’urto
- La parola al paziente
- Metodologie integrate
- Modello/approccio osteopatico
- Valutazione differenziale osteopatica
- Consigli per il paziente
- Approfondimenti (per i più curiosi)
In verità la pratica clinica ci parla di una realtà che si discosta leggermente da quella scientifica. Se fosse esaustiva la premessa scientifica appena esposta, perché capita di trovare tennisti destromani che hanno sviluppato tale sindrome nella spalla controlaterale? Perché capita lo stesso nelle casalinghe? Perché nei bodybuilder che lavorano quotidianamente con esercizi speculari è raro evidenziare un deficit bilaterale? E perché alcuni sovraspinosi lesionati risultano essere più funzionali di quelli integri? Personalmente mi è capitato di ricevere domande simili da pazienti che, avendo un minimo di spirito critico e di osservazione, si sono posti per prima loro stessi questi interrogativi. Da quanto emerge possiamo dedurre che le immagini strumentali, come l’ecografia, possono definire il grado di lesione del muscolo ma non rappresentano il grado di salute della spalla. I lavori ripetitivi o overhead possono essere dei fattori esacerbanti e predisponenti verso tale lesione, ma non rappresentarne l’unica causa.
Il metodo scientifico quindi rappresenta un valido supporto al terapista che deve applicare le sue nozioni in un’ottica clinica più allargata, considerando quella lesione come la risultante di uno squilibrio biomeccanico che insiste su quella determinata struttura. Nel caso dei traumatismi non diretti l’approccio biomeccanico è quello più indicato per la valutazione specifica della singola disfunzione.
Il modello osteopatico è quello che si avvicina maggiormente all’interpretazione meccanica della disfunzione. Esso permette di identificare diverse cause che possono predisporre il paziente a tale patologia. Naturalmente è necessario agire su di esse per ottenere un effetto diretto e duraturo. Dopo la valutazione classica del range di movimento e della localizzazione del dolore l’osteopata, tramite un esame palpatorio, cerca di identificare la causa della disfunzione.
La valutazione osteopatica prevede l’analisi ulteriore:
- Dell’articolazione acromion-claveare
- Dell’articolazione sterno-claveare
- Di eventuali rigidità a carico dei segmenti vertebrali C5-C6
- Dello stretto toracico superiore
- Della dinamica dei segmenti costali alti
E il trattamento prevede come obiettivo primario:
- La riduzione tensione a carico dei legamenti sospensori
- Il riposizionamento della testa omerale al centro dell’articolazione della spalla
Se risulta efficace il trattamento in prima istanza si possono apprezzare i seguenti cambiamenti:
- Aumento del grado di abduzione
- Riduzione del dolore
- Miglioramento della qualità del riposo
Valutazione differenziale osteopatica
Spesso la localizzazione e l’origine del dolore possono avere natura totalmente diversa da quella osteo-articolare. Il muscolo sovraspinoso è innervato dal nervo sovrascapolare che origina da C5-C6. Dalla stessa radice origina anche il nervo toracico lungo che data la superficialità del decorso può essere contuso e determinare la scapola alata, e da un dolore tipico urente. Questo dolore a differenza del dolore da sovraspinoso (tipico notturno) non cambia tra la posizione distesa e in piedi. Dal margine anteriore delle vertebre C5-C6 si inseriscono dei muscoli accessori della respirazione, i muscoli scaleni. Questi sono attraversati dal plesso brachiale e in caso di alterazione della dinamica respiratoria o di maggiore tensione a carico di questi muscoli oltre a dolore riflesso sulla spalla comporta anche parestesie a carico del braccio per interessamento dei nervi brachiali. I margini anteriori dei corpi vertebrali C5-C6 insieme alle due vertebre sottostanti danno luogo all’inserzione dei legamenti pleurici. Spesso tensione della camera respiratoria, soprattutto dei segmenti respiratori altri può portare come irritazione riflessa lo stesso dolore della lesione del sovraspinoso. Quindi con dei test osteopatici di inibizione della cupola diaframmatica di destra (nel caso della spalla destra) e cupola diaframmatica sinistra (nel caso della spalla sinistra) si riesce a differenziare se la manifestazione dolorosa risulta essere di natura riflessa respiratoria o prettamente articolare. Se associato al test di inibizione si ha un miglioramento della sensazione dolorosa o del range articolare vorrà dire che primaria sarà la problematica respiratoria.
L’accertamento diagnostico per eccellenza è l’ecografia. Essa permette la valutazione dell’eventuale presenza di versamenti sub-acromiali o l’identificazione di processi degenerativi/calcifici a carico del tendine. Da come abbiamo potuto comprendere, il dolore della cuffia dei rotatori e in particolar modo del sovraspinoso incrementa di notte. Quindi risulta fondamentale adoperare degli accorgimenti per lenire il dolore, ma soprattutto per scaricare il muscolo, velocizzando così le capacità di recupero spontaneo.
- Dormire sul fianco opposto alla spalla dolente
- Poggiare il braccio in scarico su un cuscino posizionato anteriormente al corpo del paziente
- Applicare borsa del ghiaccio 15’ prima di dormire (in fase di dolore acuto ripetere due volte a distanza di 5’)
Approfondimenti (per i più curiosi)
Anatomicamente il muscolo sovraspinoso dispone il suo ventre muscolare sulla porzione superiore della spina della scapola (protuberanza posteriore della scapola) e il suo margine tendineo sul trochite (protuberanza dell’omero). Il tendine attraversa la volta che si viene a formare tra la clavicola e la scapola definita articolazione acromion-claveare. Quindi questo muscolo si articola su due ossa che non prendono aggancio diretto sul corpo del paziente.
L’articolazione gleno-omerale (scapolo-omerale), quindi, è un’articolazione sospesa e retta esclusivamente dalla porzione finale della clavicola. Quindi, riassumendo, l’unico aggancio concreto che l’arto superiore ha con il corpo è per mezzo della clavicola (articolazione acromion-claverare). Se dal punto di vista anatomico svolge un’azione di abduzione e rotazione esterna del braccio, dal punto di vista biomeccanico ha delle funzioni molto importanti:
- Sospensione
- Centratura
- Guida L’unico supporto articolare dell’arto superiore è rappresentato dalla clavicola
Il sostegno fibroso è rappresentato dal legamento sospensore della spalla (posteriormente), il pilastro ascellare anteriore e il muscolo sovraspinoso. Traumatismi diretti a carico della spalla possono minare l’equilibrio statico (legamenti e articolazione acromion-claveare) e dinamico (muscolo sovraspinoso) tra queste strutture. La sua conformazione e disposizione anatomica permette di stabilizzare e centrare la testa dell’omero all’interno dell’articolazione gleno-omerale (scapolo-omerale). Passando posteriormente al centro della suddetta articolazione ed entra in sinergia col gruppo muscolare dei rotatori interni che passa prevalentemente anteriormente al centro dell’articolazione: grande pettorale, bicipite brachiale, coraco-brachiale.
Tipico sovraccarico anteriore è dei bodybuilder che tendono ad allenare maggiormente i pettorali o i bicipiti. Durante i primi gradi di abduzione permette di ruotare all’esterno l’omero guidando e facilitando il movimento e articolare e sinoviale. Sembra assurdo ma anche la deglutizione può inficiare la stabilità articolare della spalla. Una prevalenza masticatoria unilaterale spesso può sollecitare maggiormente il muscolo omojoideo che si inserisce direttamente sulla scapola. Ciò determina un’anteriorizzazione della scapola con chiusura del margine acromion-claveare, alterando quindi lo spazio di scivolamento del tendine del muscolo. Se una o più di queste funzioni si compromette si crea un sovraccarico funzionale del muscolo. Ciò ipertrofizza il tendine che scorre al di sotto dell’articolazione acromionclaveare predisponendo il muscolo a processi degenerativi e/o infiammatori.
Bibliografia e riferimenti
- Foto di Karolina Grabowska da Pexels
